Questionnaire médical confidentiel

Champ requis

Coordonnées

Nom, Prénom
Rue
Numéro
Code postale
Localité
Téléphone
Email

Informations

Médecin traitant
Téléphone médecin traitant
Souffrez-vous ou avez-vous souffert des maladies suivantes










Autres
Pour les opérations cardiaques, quel type d'intervention avez-vous eu ?
Pour le cancer, avez-vous été traité(e) par radiothérapie et/ou chimiothérapie, quels sont les médicaments que vous avez reçus, en quelle année ?
Pour le traitement de l'ostéoporose, avez-vous reçu des médicaments en injection ou par voie orale ?
Quels sont les médicaments que vous prenez actuellement ?
Etes-vous allergique ?
Si oui, précisez
Etes-vous enceinte ?
Si oui, date prévu pour l'accouchement
Fumez-vous ?
Si oui, depuis combien d'années ? Combien de cigarettes par jour ?
Date
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 
A nous retourner au plus tard le jour de votre visite.


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Coordonnées

Rue Charlier, 18

4682 Heure-le-Romain

Tél. : 04/286 47 48

Recherche

pose d'un implant dentaire en 2 temps avec un pilier titane

Voir toutes les vidéos

Fiches Pratiques

Pour en savoir +

Mots clés

Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr
Accès au questionnaire pré-RDV