Questionnaire médical confidentiel

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Souffrez-vous ou avez-vous souffert des maladies suivantes










Autres
Pour les opérations cardiaques, quel type d'intervention avez-vous eu ?
Pour le cancer, avez-vous été traité(e) par radiothérapie et/ou chimiothérapie, quels sont les médicaments que vous avez reçus, en quelle année ?
Pour le traitement de l'ostéoporose, avez-vous reçu des médicaments en injection ou par voie orale ?
Quels sont les médicaments que vous prenez actuellement ?
Etes-vous allergique ?
Si oui, précisez
Etes-vous enceinte ?
Si oui, date prévu pour l'accouchement
Fumez-vous ?
Si oui, depuis combien d'années ? Combien de cigarettes par jour ?
Date
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A nous retourner au plus tard le jour de votre visite.


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Alerte sanitaire Covid-19

Suite à l'épidémie Covid-19, nous sommes dans l'impossibilté d'assurer les soins en toute sécurité. Le cabinet restera fermé tant qu'il n'y a pas d'évolution favorable de la maladie.

Pour tous les rendez-vous que nous sommes au regret de devoir annuler, nous prendrons rapidement contact avec vous, par téléphone ou mail, afin de les fixer à nouveau et assurer la continuité des soins dès que les conditions de sécurité nous le permettront.

Un service de garde a pris le relais uniquement pour les soins URGENTS. Je vous invite à nous contacter par mail ou tél afin que nous puissions vous rediriger vers les services adéquats.

Nous sommes sincèrement désolés pour les désagréments occasionnés par cette situation.

Restons solidaires.

L'équipe de votre cabinet