Questionnaire médical confidentiel

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Médecin traitant et téléphone
Souffrez-vous ou avez-vous souffert des maladies suivantes










Autres
Pour les opérations cardiaques, quel type d'intervention avez-vous eu ?
Pour le cancer, avez-vous été traité(e) par radiothérapie et/ou chimiothérapie, quels sont les médicaments que vous avez reçus, en quelle année ?
Pour le traitement de l'ostéoporose, avez-vous reçu des médicaments en injection ou par voie orale ?
Quels sont les médicaments que vous prenez actuellement ?
Etes-vous allergique ?
Si oui, précisez
Etes-vous enceinte ?
Si oui, date prévu pour l'accouchement
Fumez-vous ?
Si oui, depuis combien d'années ? Combien de cigarettes par jour ?
Date
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 
A nous retourner au plus tard le jour de votre visite.


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