Coordonnées

Nom, Prénom

Date de naissance

Rue

Numéro

Code postale

Localité

Téléphone

Email

Médecin traitant

Informations

Téléphone médecin traitant

Autres

Pour les opérations cardiaques, quel type d'intervention avez-vous eu ?

Pour le cancer, avez-vous été traité(e) par radiothérapie et/ou chimiothérapie, quels sont les médicaments que vous avez reçus, en quelle année ?

Pour le traitement de l'ostéoporose, avez-vous reçu des médicaments en injection ou par voie orale ?

Quels sont les médicaments que vous prenez actuellement ?

Etes-vous allergique ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Etes-vous enceinte ?

Oui

Non

Si oui, date prévu pour l'accouchement

Fumez-vous ?

Oui

Non

Si oui, depuis combien d'années ? Combien de cigarettes par jour ?

Date

A nous retourner au plus tard le jour de votre visite.

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Questionnaire médical confidentiel