Questionnaire COVID

Informations personnelles

Nom *

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Prénom *

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Âge *

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Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Présentez-vous un diabète non équilibré ? *

Oui

Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Avez-vous un autre problème de santé ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Votre taille en cm *

*

Votre poids en KG *

*

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ? *

Oui

Non

Non applicable

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants *

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec

Une personne présentant les signes ci-dessus ? *

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ? *

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ? *

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des symptômes

Cabinet dentaire Marc BODSON

18 rue Charlier, 4682 Heure-le-Romain - Tél: 04/286.47.48

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